Böbrek Hastalıklarında Diyet


Böbrek Hastalıklarında Diyet

Böbrek Hastalıkları ve Beslenme

Böbrekler vücutta sıvı-elektrolit dengesinin korunması, metabolik artıkların vücuttan atılması ve bazı hormonlar üzerinde dengeleyici özelliğe sahiptir. Sağlıksız beslenme, diyabet rahatsızlığı, bilinçsiz ilaç kullanımı, gün içerisinde yetersiz sıvı alımı ve genetik faktörlere bağlı olarak böbrek haslıkları kişilerde farklılık göstermektedir.

Böbreklerin işlevleri 4 grupta incelenebilir. Bunlar düzenleyici işlevler, endokrin İşlevler, metabolik işlevler ve ekskretuvar işlevlerdir.

Böbreklerin endokrin işlevleri arasında PGA2 , PGE2, PGF2 oluşumu ile vazodilatasyon ve kan basıncını düşürücü etkisini , renin-anjiotensin-aldosteron sistemi ile kan basıncını yükseltici etkisini, eritropoietin ile eritropoezin uyarılmasını, insulin, glukagon ve aldesteronun yıkılımını ve 1,25-dihidroksi kolekalsiferol (aktif vitamin D3) oluşumu sıralanır.

Böbreklerin metabolik işlevleri ise glutaminden amonyak oluşturulması ve gliserol, fruktoz, amino asitlerin karbon iskeletlerinden glukoz oluşturulması (glukoneojenez) dır.

Eksretuvar işlevi istenmeyen metabolik son ürünler ve diyet ile alınan fazlalık inorganik maddelerin idrar içinde atılımıdır. Böbreklerde ekskretuvar işlev için fonksiyonel ünite nefronlardır. Her bir böbrekte yaklaşık 1-1.5 milyon kadar nefron bulunmaktadır. Nefron ise glomerul, proksimal tübül, henle kulbu, distal tübül ve toplayıcı kanaldan oluşur. Toplayıcı kanallar birleşerek renal kaliksleri meydana getirirler.

Nefronda glomerular filtrasyon, tübüler sekresyon ve tübüler geri emilim olayları sonucunda idrar oluşur. Glomeruler filtrasyon, plazmanın filtrasyon membranından ultra filtrasyonla süzülerek Bowman kapsülü aralığına geçmesine denir.

Tübüler geri emilim ve sekresyon ise proksimal tüpler, henle kulbu, distal tüpler ve kollektör kanalların fonksiyonudur. İnülin, mannitol, sakkaroz gibi idrarla atılan bazı maddeler sadece glomeruler filtrasyona uğrayıp tübüler geri emilim ve tübüler sekresyona uğramazlar. Bu maddelere eşiksiz maddeler denir. Üre ve kreatinin gibi idrarla atılan bazı maddeler glomeruler filtrasyona ve tübüler geri emilime uğrarlar.

Böbrek patolojilerinin belirlenmesi için yapılan bazı testler vardır. Bunlar Glomerüler filtrasyon fonksiyonu ile ilgili testler, Proksimal tüp aktivitesi ile ilgili testler, Renal ekskresyonu ölçen testler, Renal kan akımını ölçen testler, Böbrek patolojilerini belirlemede kan analizleri ve Böbrek patolojilerini belirlemede idrar analizleridir.

Böbrek fonksiyonel kapasitesinin en hassas ve spesifik ölçüsü Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)’dır. GFR, fonksiyonel nefron sayısının göstergesi olarak düşünülebilir. GFR, her iki böbrekte 1 dakikada oluşan glomeruler filtrat miktarıdır ki normal bir bireyde 125ml/dk kadardır. GFR ölçümü için kullanılan yöntemlerin çoğu, endojen veya eksojen maddelerin böbrekler tarafından temizlenme kabiliyetlerini kapsar. Böbreklerin birim zamanda bir maddeden tamamen temizlediği plazma volümü o maddenin renal klirensi olarak tarif edilir.

Ekzojen İnülin Klerensi inülinin renal tübüler reabsorbsiyon veya sekresyonu olmaması ve tamamen glomerüler filtrasyon ile atılması nedeniyle GFR ölçümü için ideal olarak kabul edilir. Değeri 125 ml/dk kadardır.

İnülin klirensinin dezavantajları arasında inülinin enjekte edilebilir formunun elde edilmesinin ve kullanımının zor olması, zaman alıcı olması, kan ve idrar örneklerinde miktarlarının saptanmasındaki güçlükler , mesaneye katater takılmasının gerekliliği ve diğer yöntemlere göre daha fazla sayı ve sıklıkta idrar ve plazma örneklerinin alınmasının gerekliliği sayılabilir. Kreatinin Klirensi 24 saatlik idrar toplanarak saptanır ve renal fonksiyonun saptanması için hala en yaygın kullanılan yöntem olarak bilinir. Kreatinin Klirensi normal değerleri kadınlarda 95±20 ml/dk iken erkeklerde 120±25 ml/dk’dır. Kreatinin filtrasyonun en önemli dezavantajı, tübüler sekresyona uğramasıdır.

Üre Klirensi GFR’nin %40-70’ini yansıtır. İdrar akışı dakikada 2 ml’den fazla ise, maksimum üre klirensi hesaplanır. Bu durumda glomerüler filtrattaki ürenin az bir kısmı (%40’ı) tübülüsler tarafından geri emilir. Normal değeri 46-99ml/dakika (ort.75 ml/dk) dır.

İdrar akışı azaldıkça ürenin tübülüslerden geri emilimi artar. İdrar akışı dakikada 2 ml veya daha az ise standart üre klirensi hesaplanır.

Serum Kreatinin asemptomatik erişkinlerin taramasında kullanılır. Kas kreatininden oluşan yıkım ürünüdür. Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal fonksiyonların stabilitesi göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır. Normal üst sınırı 40 yaş 1.2-1.3 mg/dl dır. Erkeklerde %10 kadar yüksektir. Gebelerde düşüktür. 40 yaşından sonra artmaz. Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça serum kreatinin normalin üst sınırını geçmez.

Üre protein metabolizmasının primer son ürünü, vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur. Karaciğerde sentezlenir. Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu) olarak ölçülür. Protein alımı arttıkça artar. Renal fonksiyonu normal, 70 g/gün protein alan bir erişkinde BUN değeri 15 mg/dl’dir. BUN/Kreatinin oranı normalde 10-15 civarındadır. Volüm eksikliğinde artar. Volüm artışında azalır.

Sodyum ekstrasellüler sıvının en önemli katyonu ve plazma osmolalitesinin en önemli belirleyicisidir. Erkek ve Kadınlarda fark yoktur. Yaşla değişim göstermez. Diyet sodyumundan etkilenmez. Sıvı alımı-atılımından etkilenir. Normal serum [Na+] düzeyi 138-142 mEq/L dir. Serum [Na+] < 134 ise hiponatremi, serum [Na+] > 145 hipernatremi görülür.

Potasyum intrasellüler ortamın en önemli katyonudur. Erkek ve kadınlar arasında fark yoktur. Normal serum [K+] 3.6-5.0 mEq/L dir. Serum [K+] < 3.5 hipokalemi, serum [K+] > 5.5 hiperkalemi görülür.

Böbrek vücutta, kanı süzüp atık maddelerin idrar yoluyla atılmasını, asit bez dengesini, elektrolit dengesini sağlayan ve bazı hormonları salgılayan organdır. Görevleri itibari ile vücutta çok önemli bir yeri vardır. Böbrek hastalıkları ciddi ve kontrol altında olmayı gerektiren hastalıklardır. Böbrek hastalıkları akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, akut gromerulo nefrit, kronik gromerulo nefrit, nefrotik sendrom, böbrek taşlarıdır.

Bulantı, kusma, gece sık tuvalete çıkma, halsizlik, idrar miktarında artma veya azalma, ödem, çarpıntı böbrek hastalıklarının belirtileridir. Bazen tek bir belirti ile ortya çıkar böyle durumlarda hastalığı bulmak zor olabilir ama birkaç bulgu daha gözlemleniyorsa böbrek hastalıklarında şüphelenilir. Böbrek hastalıkları teşhisi idrar, kanda üre, ürik asit ve kreatinine bakılması ,radyolojik yöntemler ile teşhis edilebilir.

Böbrek hastalıklarında beslenme hastalığın çeşidine, seyrine, biyokimyasal bulgulara göre doktorun vereceği karara bağlı olarak diyetisyenler tarafından düzenlenir. Böbrek hastalıklarında dikkat edilmesi gereken bazı beslenme faktörleri potasyum, protein, su, kalsiyum, fosfor, tuz, yağlardır.

Böbrek Hastalıkları Belirtileri

Böbrek hastalığının belirtileri arasında; kaburga ve bel çevresinde ağrı , oligüri, anüri , poliüri, noktüri , ödem, idrar yoğunluğu, proteinüri, hematüri, idrar sedimenti, GFR ,böbrek kan akımı, tübüler fonksiyon testi, azotemi ve diğer Göstergeler (Hipertansiyon, GİS bozuklukları, anemi, dispne, kaşıntı, sinir sistemi bozuklukları) yer alabilir.

Böbrek Hastalıkları

Böbrek hastalıkları 6 grupta incelenmektedir.

1.Akut Glomerulo Nefrit (Nefritik Sendrom,Agn)

Glomerüllerin iltihaplanmasıdır. 3-10 yaş çocuklarda ve genç erişkinlerde sıklıkla rastlanır. Nedeni streptokok ve stafilakok enfeksiyonlarıdır.Belirtileri ise oligüri veya anüri, ödem, hematüri , proteinüri, hipertansiyon, GFR de azalma, hafif anemidir. Akut Böbrek yetmezliği, Akciğer Ödemi , Elektrolit Bozuklukları komplikasyonları arasında yer alır.

Diyet Tedavisi

Diyetin enerjisi 35 kcal/kg/gün olarak ayarlanmalıdır. Proteini Anüri varsa veya BUN yüksekse; proteinsiz diyet, Oligüri varsa 0.1 – 0.2 g/kg/gün olarak hesaplanır. Bulgular düzeldikçe 0.5 g/kg/gün olarak düzenlenir. İdrar ve bulgular normalse; 1-1.2 g/kg/gün verilir.Diyetin yağdan gelen yüzdesi normal sınırlarda verilir. Sıvı miktarı ise Anüri varsa; 24 x 0.5 x ağırlık(kg) olarak hesaplanır.

Oligüri varsa 24 x 0.5 x ağırlık(kg) + bir gün önce çıkarılan idrar miktarı ya da pratik olarak 500-700 ml/gün verilir. Vitamin ve mineraller belirtilirken A, D ve B grubu vitaminler artırılmalıdır. Demir alımı artırılmalıdır. Potasyum ve fosfor atımı azaldığında diyette sınırlandırılmalıdır. Hipertansiyon ve ödem varsa sodyum kısıtlanmalıdır.

2.Kronik Glomerulo Nefrit (Kgn)

AGN’nin tedavi edilememesi sonucu gelişir. Her yaşta rastlanır; özellikle 10-40 yaş arası erkeklerde kadınlara nazaran daha fazla gelişir. KBY’nin en önemli nedenidir.

Belirtileri arasında baş ağrısı, halsizlik, ödem, gece idrar çıkma, hematüri, proteinüri, anemi, hipertansiyon, kalp yetmezliği, GFR azalma (%25ml/dk altına) sayılabilir.

Diyet Tedavisi

Diyetin enerjisi 30-40 kcal/kg/gün olarak ayarlanmalıdır. Proteini BUN artmışsa; 0.5-0.7 g/kg verilmelidir. Proteinüri varsa diyetteki protein artırılır.

3. Akut Böbrek Yetmezliği (Aby)

Böbrek fonksiyonlarının %10 -15’inin azalmasıdır. Akut böbrek yetmezliği nedenleri ise 3 grupta incelenir. Bunlar prerenal, renal ve postrenal nedenlerdir.

Prerenal nedenleri yanık, sepsis, hipotansiyon, diyabet koması, konjestif kalp yetmezliği, ağır kusma ve ishal sonucu dehidratasyondur.

Renal nedenleri glomerulonefritler, mikroanjiopati, enfeksiyonlar, toksinler, bazı ilaçlardır.

Postrenal nedenleri taş ve tümördür.

Belirtileri ise GFR’de önemli azalış, anüri, oligüri, ödem, hipertansiyon, hiperpotasemi, kalp yetmezliği, metabolik asidoz, hipopotasemi, üre, ürik asit, kreatininde artış, dalgınlık, hematemez, melena, osmotik diürez ve şoktur.

Diyet Tedavisi

Diyetin enerjisi 35 kcal/kg/gün olarak hesaplanmalıdır. Proteini GFR %25 altında ise 0.35 gr/kg/gün , GFR %25 üzerinde 0.75 g/kg/gün olarak verilmelidir. Diyetin karbonhidrattan gelen yüzdesi %60-65 olmalıdır. Sıvı gereksinimi ise 24x0.5xkg + bir gün önceki idrar miktarı ile hesaplanmalıdır. Sodyum alımı oligüri, anüri ve ödem varsa 20 – 40 mEq (~450-900mg) olmalıdır.

4. Kronik Böbrek Yetmezliği (Kby)

Değişik nedenlere bağlı olarak böbreklerin fonksiyon gören kısımlarının (nefronların) harabiyetidir. %20’nin üzerinde harabiyet söz konusudur.

Nedenleri arasında kalıtsal böbrek hastalıkları, nefritler, yaygın ateroskleroz, idrar yollarının tıkanması, hipertansiyon, diyabetik nefropati ve miyokard enfarktüsüne bağlı dolaşım bozuklukları sayılabilir.

Klinik belirtilerinde ise insülin, PTH, GH, gastrin, prolaktin, hormonlarının serumda miktarı artar. Somatostanin aktivitesi azalır, eritropoetin, 1-25 DCC düzeyleri azalır. Metabolik asidoz görülür. Endojen ve eksojen asit metabolitleri birikir. Metabolik asidoz, enfeksiyon, travma, hemoliz hiperpotasemi görülmesinin yanı sıra potasyumun az alınması, kusma ishal, poliüri hipopotasemiye neden olur.

GFR %25 olduğunda fosfor birikir. Hiperfosfatemi renal osteodistrofi ve hipokalsemiye neden olur. PTH artar. D vitamininin aktifleşmesi azaldığı için kalsiyum emilimi azalır. Kemiklerde kırılmalar, osteodistrofiler görülür. Anemi (kan kaybı, hemoliz, eritrosit ömrünün kısalması, demirin kullanımında azalma, eritropoetin hormonunun yapımında azalma, GİS kanamalar, üremik toksinlerin kemik iliğini baskılaması) görülebilir.

Ödem, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği ,ağırlık kaybı, kas kütlesinde azalma, iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare, serum albümin ve transferrin düzeylerinde azalma, merkezi sinir sisteminde bozukluklar olur.

Konvülsiyonlar, ağızda ülserasyonlar , GİS kanamalar görülür. Düşük dansiteli lipoproteinler, serum TG ve kolesterol düzeyleri artmaktadır.

Kronik böbrek yetmezliği en son aşamaya gelmiş hastalarda diyaliz kullanılır. Kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı zararlı maddelerin yarı geçirgen bir zar aracılığıyla yayılma yoluyla, diyaliz sıvısına geçmesine diyaliz denir. Hemodiyaliz ve periton diyaliz olmak üzere başlıca 2 tür diyaliz uygulaması vardır.

Hemodiyaliz diyalizatın diyalizöre uygun konsantrasyon, sıcaklık, basınç ve akım hızı ile sevkini sağlar. Hemodiyaliz ise bikarbonat- bikart diyaliz ve hemofiltrasyon olmak üzere iki çeşittir. Periton diyaliz ise karın iç duvarını ve karın içindeki tüm organları örten periton zarı vasıtasıyla gerçekleştirilen bir diyaliz (kanı zararlı maddelerden temizleme) işlemidir.

Hemodiyaliz hastaları için diyet tedavisinde enerji hesaplanırken hasta ideal ağırlıkta ise 35 kcal/kg/gün , şişman ise 25-30 kcal/kg/gün, zayıf ise 40 kcal/kg/gün verilir.

Proteini 1-1.2 gr/kg/gün verilirken kaşektik ise bu değer 1.4gr/kg/gün e yükseltilir.

Diyetin karbonhidrattan gelen yüzdesi %55-60 iken yağdan gelen yüzdesi de %25-30 dur. Sodyum alımı 2gr/gün olarak ayarlanır. Sıvı gereksinimi ise 24x0.5xideal vücut ağırlığına göre hesaplanır. Potasyum 1.6-2 gr/gün, Fosfor 0.8-1.2gr/gün + fosfor bağlayıcı ajanlar, Kalsiyum 1200-1400 mg/gün, Demir >15 mg/gün, Çinko 15 mg/gün, Posa 20-25 gr/gün olmalıdır. C vitamini 100 mg, D vitamini 0.25-0.75 meq, E vitamini 15 IU, B vitaminleri ise Tiamin 1.5 mg, Riboflavin 1.8 mg , Niasin 20 mg, Pridoksin 10 mg, Folik asit 1 mg, B12 vitamini 3 mcg olmalıdır.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda, hem diyaliz hem de periton diyaliz dönemindeki hastalarda gözlenen malnutrisyonun uzun dönemde yaratabileceği problemler daha fazla ele alınmaya başlanmıştır. Hemodiyaliz hastalarında protein enerji malnutrisyonu görülme oranının %12-%40 arasında olduğu tahmin edilmekte ve artan morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Dünyanın 6 büyük CAPD merkezini içeren bir çalışmada 224 CAPD hastalarının %8’inde ağır , %33’ünde orta derecede PEM saptanmıştır. Ayrıca KBY ve DM’lerde bu beslenme bozukluğu daha sık görülmektedir. Malnutrisyon CAPD hastalarında mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktördür.

Anoreksi, osteodistrofi, kronik enfeksiyonlar, anemi, steroid tedavisi, transferrin kaybı, azalmış serum c vitamini, potasyum, çinko, B6 vitamini, serum valin aminoasidi, artmış serum glisin aminoasidi periton diyaliz tedavi gören hastalarda beslenme durumunu etkileyen faktörler arasında sayılabilir.

Peritonit oluşumu sonucu iştahın azalması, karın içindeki diyalizatın yarattığı doygunluk hissiyle iştah azalması, karın içi basınç artışına bağlı gastroözefageal reflünün besin alımını kısıtlaması ve diyalizattan glikoz absorbsiyonunun doygunluk hissine neden olarak iştah azalması periton diyalizi hastalarının besin alımındaki azalmanın nedenlerindendir.

Periton diyalizinde . Serum albümin <4.0 gr/dl , Kolesterol konsantrasyonu <130 mg/dl , Transferrin konsantrasyonu <200mg/dl,PCR <1.0 gr/kg/gün ve Prealbümin <18-45 mg/dl düzeyinde olursa malnütrisyon görülebilir.

Periton diyalizi hastalarında diyalizden önce kısıtlı diyet önerilmektedir. Hemodiyaliz diyet tedavisine göre periton diyaliz diyet tedavisi daha açıktır. Hemodiyalizden periton diyaliz diyetine geçişte ilk 3-4 hafta eski diyete devam edilmektedir. CAPD hastaları yeterli ve dengeli beslenmelidir. Diyet protokolü Bol Proteinli, Kompleks Karbonhidratlı, Az Yağlı, Az Tuzlu Diyet olarak özetlenebilir.

Diyet Tedavisi

Diyaliz sıvısıyla 1.7-2.3 gr/gün aminoasit, 5-15 gr/gün protein kayıpları olabilmektedir. Bu yüzden; 1.2-1.4 gr/kg/gün protein hastanın diyetinde ayarlanır. İyi kaliteli protein, yüksek protein içeren diyetler ayarlanmalıdır. Yaşlı hastalar, vejetaryen beslenenler, iştahsız olanlarda 2 gr/kg/gün’e kadar çıkılmalıdır.

Obez olmayan CAPD hastalarının günlük enerji ihtiyacı 35-40 kcal/gündür. Ancak, glikozun hastaların periton zarından geçirgenliği, diyalizattaki glikoz konsantrasyonu ve diyalizat dekstrozunun vücutta %70’inin emilimi göz önüne alınarak 30 kcal/kg/gün olarak ayarlanmalıdır. Diyalizattan emilen glikoz yaklaşık hastanın enerji alımı gereksiniminin %15-30’unu karşılamaktadır. Diyaliz sıvısı karında başta doygunluk hissi yaratabilir, hasta rahat yemek yemeyebilir, yemek sonrası aşırı şişkinlikten yakınabilir. Bu yüzden diyalizatı yemeklerden önce boşaltmalı ve hastaları 3 öğün yerine aynı miktardaki yemek 6 öğüne bölerek verilmelidir. Burada önemli olan enerji kaynağının kompleks karbonhidratlardan (pirinç pilavı, makarna, ekmek vs.) karşılanmasıdır.

Karbonhidrat gereksinimi enerjinin %55-60’ına göre ayarlanır. Kilo alımı söz konusu olursa diyetin enerjisi ve yağı azaltılır. Bu hastalarda trigliserit ve kolesterol düzeylerinin yükselmemesi için yağlı besinler ve yağ azaltılmalıdır. Katı yağ yerine sıvı yağ önerilmelidir. Çoklu doymamış yağ asidi/doymuş yağ asidi 1/1 olmalıdır. Ancak vücudun kolesterole ihtiyacı bulunmaktadır. Bu nedenle haftada iki kez haşlanmış yumurta tüketimi önerilerek vücudun ihtiyacı olan kolesterol karşılanabilmektedir.

Vücutta fazla sıvı bulunması hipertansiyon, az sıvı bulunması hipotansiyona neden olduğundan sıvı dengesini kontrol altında tutmak gerekir. Sıvı gereksinimi çıkarılan idrar miktarına göre ayarlanır. Bir gün önce çıkarılan idrar miktarına yaklaşık 500 cc eklenmesi alınacak sıvı miktarı hakkında fikir verir.

CAPD hastalarında sodyum dengesi genellikle iyi kontrol edilebilmektedir. Normalde günde 3-4 gr sodyum, diyalizle temizlenebilmektedir. Yine de her hasta sodyum dengesi yönünden bireysel değerlendirilmelidir. Hastaların nefes darlığı, ödem, kan basıncı, kilo değişimi gibi bulguları dikkatli değerlendirilmeli ve buna göre sodyum ayarlamasına gidilmelidir. CAPD hastalarında genelde K kısıtlamasına gidilmez. Devamlı diyaliz olduklarından bazılarında hiperkalemi riski hemodiyaliz hastalarından daha düşük görüldüğünden daha fazla potasyum alınması gereklidir. Ama ağızdan alınan potasyumun öğünlere dağıtılmasına ve birden bire tek öğünde fazla K alınmamasına dikkat edilmelidir. Alınan K’un %30 kadarı bağırsaklar, geri kalanı da böbrekler ve diyalizle kaybedilir.

Periton zarı fosforu iyi süzmediğinden kısıtlanır. CAPD hastalarında da fosforun yüksek olmasından üremi kemik hastalığı oluşmaktadır. Diyet fosforunun %70’i bağırsaklarda emildiğinden serum fosfat düzeylerini kontrol altında tutmak için fosfat bağlayıcılar da gereklidir. Fosfor gereksinimi 8-16 mg/kg/gün dür.

Günde 80-300 mg Ca diyalizattan absorbe olmaktadır. Yine de fosfor bağlayıcı kullanılan kalsiyum tuzlarının içerdiği kalsiyumun, bağırsak yolu ile absorbsiyonu da dikkate alınmalıdır.

Diyaliz drenajının kötüleşmesine yol açacağından konstipasyonun önlenmesi gerekir. Posa gereksinimi 20-25 gr/gün olarak alınmalıdır. Kepekli ürünler, fosforu artmayacak şekilde ayarlanarak önerilmelidir. Bağırsakların çalışması için ara öğünlerde taneli komposto veya limonata verilmelidir. Potasyum değeri hastanın düşükse meyve veya salata da önerilebilir. Vit B6, folik asit, askorbik asit kayıpları görülmektedir. Yağda eriyen D vitamininde eksik olduğundan yerine konulması gerekmektedir.

Minerallerden Ca, Fe, Zn eksikliği görülebilmektedir. Buna bağlı anemi, kemik hastalığı, iştahsızlık, libido kaybı gibi belirtiler görülmektedir.

5.Nefrotik Sendrom (NS)

Böbrek dokusunun harabiyeti ve nefronların fonksiyonlarının bozulması sonucunda görülen bir hastalıktır. Nedenleri arasında Glomerulonefritler (%70-80) , Diabetes mellitus , Ağır metaller (altın, civa, kurşun vb.), Malarya, tüberküloz gibi enfeksiyonlar , Bazı dolaşım ve sistemik hastalıklar sayılabilir.

Belirtileri ise Massif proteinüri , Hipoalbuminemi, Yaygın ödem, Hipertansiyon, Hiperlipidemi, Transferrin düzeylerinde azalma ve Lipidüridir.

Diyet Tedavisi

Diyetin enerjisi normal sınırlarda 35 kcal/kg/gün olarak ayarlanmalıdır. Proteini başlangıçta yüksek protein, 1.5-2.0 gr/kg/gün sonraları daha düşük protein, 1gr/kg/gün verilmelidir. Eğer idrarla protein atımı varsa kayıp hesaplanarak diyete eklenir. Yetmezlik gelişmişse protein alımı sınırlandırılır. Yağ ateroskleroz riski nedeniyle azaltılır. Diyetin yağdan gelen yüzdesi %25-30 e kadar düşürülür. Diyet kolesterolü de günlük 300 mg altında tutulur. Sodyum alımı ise ödem nedeniyle tuz alımı kısıtlanır. Tuzsuz diyet ve ortalama 500 mg/gün sodyum verilir.

6.Böbrek Taşları

Böbrek taşlarının oluşumuna yönelik teoriler gelişmiştir. Bunlar presipitasyon-kristalizasyon teorisi, matriks-nüveleşme teorisi ve inhibitör maddelerin yokluğu teorisidir.

Oldukça sık görülen bir hastalıktır. Erkeklerin %10-15’i, kadınların ise ortalama %5’inde görülür. İlk olarak genellikle 20-30 yaşlarında ortaya çıkar. Özellikle bir kez taş oluşmuş erkeklerin 2/3’ünde ortalama 9 yıl içinde taş tekrarlamaktadır. Böbrek taşlarının tipleri kimyasal içerik olarak farklılıklar gösterir.

Kalsiyum taşlarında tüm böbrek taşlarının yaklaşık %70-80’i ya kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfat ya da her ikisinin bileşiminden oluşur. Kalsiyumun fazlası idrar yolu ile vücuttan uzaklaştırılır. Kalsiyum taşları da hiperkalsiürili (idrarda aşırı kalsiyum bulunması) kişilerde oluşmaktadır. Kalsiyum taşı oluşan hastaların %40’ında sebebi bilinmeyen ailevi geçişli kalsiyum metabolizması bozukluğu vardır. Ender olarakta kalsiyum metabolizmasını harekete geçiren parotiroid hormonunu aşırı miktarlarda üreten paratiroid bezi tümörü sebep olmaktadır. Diüretikler, kalsiyum bazlı antasitler ve steroidler de hiperkalsiüriye neden olabilmektedir. Aynı zamanda bazı barsak hastalıkları, A ve D vitamininin çok yüksek miktarlarda alınması, et, tavuk, balık gibi yiyeceklerin aşırı alınması da sebep olabilmektedir. Diyette B vitamininin çok az veya C vitamininin çok fazla olması ile kalsiyum oksalat taşlarının oluşumu arasında bir ilişki kurulmaktadır.

Ürik asit taşlarında ürik asit vücutta protein yıkımı sonucu normal olarak oluşur ve idrarla atılır. Ancak bazı kişilerde özellikle erkeklerde ürik asit böbreklerde ve eklem yerlerinde birikebilir. Eklemlerde ürik asit birikmesi ailevi geçişli olan gut hastalığında görülür. Böbreklerde birikmesi ile de ürik asit taşları oluşur. Böbrek taşlarının %20’si çoğunlukla erkeklerde olmak üzere ürik asit taşlarıdır. Ürik asit taşlarında genetik faktörlerin de rol oynadığı öne sürülmektedir. Yüksek proteinli özellikle et ürünleri diyet alanlarda ürik asit taşı oluşma olasılığı daha da artmaktadır.

Enfeksiyon taşları tüm taşların yaklaşık %15 ‘ini oluştururlar. İdrardaki ürenin bakteriler tarafından bozulması ile asidikleşen idrarda oluşan amonyak ve magnezyumun kristalleşmesi enfeksiyon taşlarına neden olmaktadır. Üriner sistem enfeksiyonu geçirmeye daha yatkın olan kadınlarda erkeklere oranla daha sık rastlanmaktadır.

Sistin taşlarının oluşumunda görev alan sistin sinir kas ve bazı dokuların yapı taşlarından olan aminoasitlerden biridir. Ender görülen ailevi bir hastalık olan sistinüri de böbreklerde sistin taşları oluşur. Tüm taşların %1-2’sini oluşturmaktadır.

Böbrek taşı olan hastalarda bazen sırt ağrısı, kas ağrısı sanılabilen küçük belirtiler görülür. Bu tür hastalarda sık sık idrar yolu enfeksiyonu gelişir. Ancak en klasik belirtisi taşın bulunduğu bölgede yaptığı irritasyona veya tıkanıklığa bağlı olarak oluşan ve renal kolik adını alan şiddetli ağrılardır.

Renal kolikte ağrı aniden, genellikle gece veya sabaha karşı gelir. Akut apandisit veya barsak kökenli ağrılarla karışabilir. Ağrı belde, iki yanda veya mide bölgesinde ve kasıkta başlayabilir. Erkeklerde testislere veya penise yayılabilir. Ağrı ile birlikte, mide bulantısı, kusma, titreme, ateş görülebilir. Hasta huzursuzdur. Bir oturur, bir kalkar. Şiddetli idrar yapma isteği ve idrar yaparken yanma oluşur.

Böbrek taşlarında görülen bir diğer klasik belirti ise hematüri olarak adlandırılan idrara kan hücrelerinin karışmasıdır. Bu kan hasta tarafından çıplak gözle görülebileceği gibi ancak mikroskopla görülebilecek tarzda az da olabilir. İdrar genellikle koyu renkli, bulanıktır ve bazen kokulu olabilir.

Tedavisinde ise tüm taşlar için çökmeyi önlemek için bol sıvı alınmalıdır. İdrarın pH’sı ayarlanır. Kalsiyum fosfat taşları için asidik, ürat taşları için alkali ayarlanmalıdır. Fakat kalsiyum oksalat taşları için pH önemsizdir.

Bağlayıcı ajanlar kullanılır. Glisin ve kalsiyum oksalatı, Sodyum fitat kalsiyumu bağlarken Alüminyum jelleri ise fosfatı bağlar.

Diyet Tedavisi

Kalsiyum taşlarının tedavisinde diyetin kalsiyumu azaltılır. 400 mg/gün olarak sınırlandırılır. Oksalattan zengin besinler diyetten çıkarılır. C vitamini alımı azaltılır. Çünkü emilen askorbatın yarısı oksalik aside dönüşür. İdrarla oksalat atımı artar. Oksalattan zengin meyveler incir, kırmızı erik, böğürtlen, kuş üzümü, ahududu ve çilektir. Sebzeler ise taze fasulye, pancar, bamya, domates, ıspanak, pazı, tere, pırasa ve patlıcandır. Diğer oksalattan zengin besinler ise badem, yer fıstığı, çikolata, kakao, çay ve kahvedir.

İdrarın pH’ına besinlerin etkisi de önemli bir yere sahiptir. İdrarı asit yapan besinler et, yumurta, peynir, tahıllar, erik ve armuttur. İdrarı alkali yapan besinler süt, sebze ve meyve(elma ve armut hariç) dir. Nötr yapanlar ise şeker, yağ, çay ve kahvedir.

Ürik asit taşlarının tedavisinde pürinden fakir diyet uygulanır. İdrar alkali olacak şekilde ayarlanır.

Böbrek hastalar için hesaplama yapılırken diyetlerinden gelecek mineral referansları Potasyum (K) 1600-2000 mg, Sodyum (Na) 500-1000 mg, Fosfor (P) 600-1200 mg olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Genel olarak böbrek hastalarının tedavisinde ve oluşabilecek komplikasyonların minimalize edilmesi açısından beslenme çok önemlidir. Vücutta yıkım sürecinin başlamaması adına kişiye özel hazırlanan yüksek enerjili bir beslenme programı oluşturulmalıdır. Hastanın hızlı bir şekilde iyileşmesi ancak diyet listesinin kişiye özgü hazırlanmasıyla gerçekleşir. Böbreklerin durumuna ve kan değerlerine uygun kişinin uygulayabileceği kilogram başına protein ve kalori hesaplaması yapılarak beslenme listesi hazırlanmalıdır. Günlük alınan tuz miktarı kısıtlamalıdır. Gün içerisinde alınması gereken sıvı miktarı kişiye göre belirlenmelidir. Günlük alınması gereken sodyum, potasyum, fosfor miktarı kişiye özel belirlenerek diyet listesi oluşturulmalıdır. Bu yüzden süreç içerisinde mutlaka diyetisyen desteği alınmalıdır.

Proteinden Kısıtlı (5-6 gram protein içeren) Tuzsuz - Potasyum İçeren Örnek Beslenme Programı

Kahvaltı

  • Şekerli çay
  • Tuzsuz yağ – Taneli reçel/Bal
  • 3 ince dilim ekmek (tuzsuz)
  • Domates – salatalık
  • Zeytin

Öğle - Akşam Yemeği

  • 1 kase pirinç çorba / Yaklaşık 3 yemek kaşığı pirinç pilavı
  • 4 yemek kaşığı etsiz sebze yemeği
  • Mevsim Salata
  • Meyve / Meyve komposto (taneli)
  • Nişasta peltesi (meyve + yağ)

Ara Öğün

  • Meyve (Muz, Kayısı, Kivi, Kavun Tercih Edilir) + Nişasta Peltesi (Meyveli + Yağlı)
  • 3-4 Adet Galeta

Böbrek Hastalıklarında Dikkat Edilmesi Gereken Besinler

Potasyum

Sinirler, kaslar ve kalbin çalışma mekanizmasında önemli görevleri olan potasyumun dengesi böbreklerde yapılır. Yeterli çalışmayan böbrekler potasyumu süzemez ve potasyum seviyesi kanda artar bu da kalbin durmasına yol açabilir. Bunun için böbrek yetmezliği olan hastalarda potasyum içeriği yüksek besinler yasaklanır. Potasyum içeriği yüksek besinler; muz, kayısı patates gibi sarı sebze meyveler, incir, avokado, yoğurt, mantar, ıspanak, enginar, fasülye, somon balığı, yer fıstığı, çikolata gibi besinlerdir.

Proteinler

Proteinler vücudun temel yapı taşıdır. Büyüme, kas faaliyetleri, hormonlar gibi bir çok görevde yer alan proteinlerler nefrotik sendrom dışında diğer böbrek hastalıklarında sınırlandırılır. Çünkü faz alınan proteinler üre ürik asit ve kreatinin oluşturur. Böbrekler görevini yapamadığında kanda üre, ürik asit ve kreatinin artar. Böbrek hastalarının günlük alması gereken protein miktarı kişinin kilosuna, kan bulgularına, diyalize girip girmediğine göre değişir. Süt ve süt grubu, et ve et ürünleri, kümes hayvanları, yumurta, peynirde bulunan proteinler belirlenen günlük alınması gereken protein miktarına göre diyetisyenler tarafından programlanır.

Sıvı

Vücut için önemli olan bir diğer konu ise sudur. Vücudumuzda böbrekler tarafından süzülür ve idrar, ter, dışkı yoluyla atılır. Böbrekler işlevini yerine getiremediğinde idrarda artma veya azalma görülebilir. Kişilerin günlük alması gereken sıvı miktarı böbreklerin filtrasyon hızına, kan bulgularına ve bir gün önce çıkan idrar miktarına, diyalize girip girmemeye göre değişir. Böbrek hastalarının idrar takibi yapmaları çok önemlidir. Eğer idrar çıkışında her hangi bir azalma yoksa sıvı kısıtlamasına gerek yoktur.

Kalsiyum- fosfor

Potasyum gibi kısıtlanması gereken bir diğer mineral ise fosfordum. Böbreklerden D vitamini sentezi yapılır ancak böbrek hastalığı olan bireylerde D vitamini yetersizliği görülür buna bağlı olarak kalsiyum minerali düşüklüğü yaşanır kanda kalsiyum seviyesi düşünce parathormon ile kemiklerden kana kalsiyum geçişi olur. Balıkta bol bol bulunan fosfor sağlıklı bireylerde böbrekten atılır. Böbrek hastalığı olan bireylerde fosfor birikimi olur. Fosfor birikimi ve kalsiyum eksikliği kemik hastalıklarına, kemik kırılmalarına yol açar. Bu yüzden fosfor alımı böbrek hastalıklarında sınırlandırılır. Fosfor süt ve süt ürünlerinde, deniz mahsüllerinde ve balıkta, baklagillerde ve bazı kuruyemişlerde bol miktarda bulunmaktadır.

Tuz

Sodyum vücutta kan basıncını ve su tutulumundan sorumludur. Sodyum atımıda vücutta böbrekler tarafından gerçekleştirilir. Böbrekler işlevlerini yerine getiremediğinde kanda artan sodyum hipertansiyonu tetikler. Oldukça riski olan bu durumu önlemek için böbrek hastalarının tuz tüketimi sınırlandırılmalıdır.